道路交通事故伤残评定申请书

道路交通事故伤残评定申请书

申 请 人：×××（姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位、身份证号码、住址等基本情况）

    被申请人：×××（姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位、身份证号码、住址等基本情况）

    请求事项：

    道路交通事故伤残等级评定。   

    事实和理由：

    （事故简要经过）×年×月×日×时×分，被申请人驾驶×××（号牌）汽车在×××（地点）将申请人撞伤。经×××（交警部门）调查，作出第×××号交通事故认定书，认定×××。申请人经住院治疗现已医疗终结，申请人认为申请人的人身损害程度已达伤残评定级。

    根据公安部《交通事故处理程序规定》第三十九条、第四十条的规定，现特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请，并请向申请人介绍符合条件的评定机构，供申请人选择。

    此致

×××交通警察大队                           

                                                            申请人:（签字、盖章）

年  月    日

附 1、交通事故认定书；病历、医疗（法医）鉴定等；